HONNEUR, FRATERNITÉ, JUSTICE
RÉPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
Ministère des
Affaires Etrangères
Ambassade de
Washington

DEMANDE DE VISA DE SÉJOUR EN RÉPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
DE UN JOUR À TROIS MOIS

Nom (en majuscule)
Last name (capital letters)		 :.............................................................................................................
Nom de jeune fille
Maiden name		 :..............................................................................................................
Prénoms
Last name		 :..............................................................................................................
Né le
Date of Birth		 :................................................. à / at .................................................
Nationalité
Citizenship
d'origine
of origin		 :...............................................................................................................
actuelle
presently 		:...............................................................................................................

Situation de famille
Marital status

 :.............................................. Nombre d'enfants
Name of Children		 .............................
Domicile
Current Address		 :..............................................................................................................
Téléphone N° :
Profession
Occupation 		:...............................................................................................................
Company :...............................................................................................................

 

Séjour de

Stay of

 :.......................................................... Mois
Months
 

 

 :.......................................................... Ans
Years
ou
Or
ÉTABLISSEMENT DÉFINITIF
Do you plan on permanent residence in I.R.M.?
Oui
Yes
Non
No
Biffer les mentions inutiles/Cross out inapplicable information


PASSPORT :
Passport #...................................................................
Délivré le
Date of issue..................................................................
Par
By whom.........................................................................
Valable jusqu'au
Date of expiration..........................................................
PHOTO
 

 

 

Motif du voyage
Give purpose of travel (in detail) : ...........................................................................................

.....................................................................................................................................................

Lieu(x) de destination
Place(s) of travel in the Islamic Republic of Mauritania : ............................................................

.....................................................................................................................................................

Noms et adresses des personnes citées en référence ou attachés familiales en R.I.M
References in the Islamic Republic of Mauritania : ......................................................................

.....................................................................................................................................................

Dates et lieux des précédents séjours en Mauritanie
Give dates and places when you last visited (if applicable):..........................................................

.....................................................................................................................................................

Date d'arrivée en Mauritanie
Scheduled date of entry in I.R.M : .............................................................................................

.....................................................................................................................................................

Lieu(x) de destination en sortant de la Mauritanie
Where will you be going after leaving I.R.M: ..............................................................................

.....................................................................................................................................................

Je m'engage à respecter les lois en vigueur en Mauritanie et affirme que toutes les informations que j'ai fournies ci-dessus sont exactes. Je déclare savoir que toute information inexacte peut entraîner immédiatement le refus, l'annulation ou la suspension du visa.

I agree to respect Mauritanian law, furthermore I confirm that all information provided on this form is accurate to the best of my knowledge.  I understand that inaccurate information or misrepresentation will lead to visa denial, postponement, suspension or full rejection.

Signature du demandeur
Signature of the applicant
(Mention "lu et approuvé" )

DÉCISION DE L'AUTORITÉ
Washington

 

 ...............................................................................
(Signature)                                  (Date)